Free Tankers Customer Form

A+
A
A-

معلومات الموقع

المحافظة

الولاية

القرية هذا الحقل مطلوب.

معلومات المقاول

إسم المقاول

معلومات المستفيد

الإسم الأول هذا الحقل مطلوب.

الإسم الثاني هذا الحقل مطلوب.

الإسم الثالث هذا الحقل مطلوب.

القبيلة هذا الحقل مطلوب.

الرقم المدني هذا الحقل مطلوب. يُسمح بالأرقام فقط.

رقم هاتف النقال هذا الحقل مطلوب!.

الدخل الشهري

هل أنت من فئة الضمان الإجتماعي؟

معلومات العقار

رقم حساب الكهرباء هذا الحقل مطلوب.

نوع العقار

نوع الطريق للوصول للعقار

معلومات الخدمة

عدد النقلات في الشهر هذا الحقل مطلوب. يُسمح بالأرقام فقط.

المرفقات

نسخة من البطاقة الشخصية(*) الرجاء أختيار الملف.

نسخة من فاتورة الكهرباء (*) الرجاء أختيار الملف.

رمز الحماية (*)

DA491C

مطلوب رمز الامان. Only English letters and numbers are allowed

Contact Info

معلومات الاتصال

Follow Us

Contact Info

معلومات الاتصال

Follow Us

تحديث بيانات المشتركين المستفيدين من خدمة ناقلات المياه المجانية.